Гемолитическая болезнь плода: симптомы и лечение.

Желтуха у новорожденных – явление нередкое. В зависимости от обстоятельств она может быть нормальным состоянием или патологией. В первом случае желтуху называют физиологической, она проходит через некоторое время сама.

Симптомы ГБН: как ее отличить от обычной физиологической желтухи?

В первые часы после рождения у малыша с ГБН начинается массированный распад эритроцитов. Наблюдается увеличение органов-депо крови (селезенки, печени), в крови резко возрастает уровень билирубина.

Ферментативные системы у новорожденных незрелые, печень функционирует недостаточно, из-за чего в крови малыша накапливается «плохой», непрямой билирубин — продукт распада красных кровяных тел крови. Непрямой билирубин является токсичным, он повреждает клетки сердечного миокарда крохи, гепатоциты печени, больше всего влияя на нервную систему ребенка.

Врачи диагностируют наличие гемолитической болезни новорожденных по следующим признакам:

Симптомы ГБН: как ее отличить от обычной физиологической желтухи?
  • наличие в обменной карте мамы данных о возможности Rh- или ABO-конфликта с плодом;
  • пожелтение кожных покровов — сразу при рождении или в первые 24-72 часа жизни;
  • малыш вялый, плохо ест и много спит, часто срыгивает после кормления;
  • неравномерное дыхание;
  • снижаются врожденные рефлексы;
  • отечность;
  • увеличение лимфоузлов, сердца, печени или селезенки;
  • анемия, низкий уровень Gb (гемоглобина) в крови;
  • симптом «заходящего солнца» — ребенок неестественно опускает к низу глаза.

В первые 3-5 дней жизни малыша анализ на ГБН могут взять прямо из пуповинной вены. Тенденция увеличения билирубина и наличие отечности дают информацию докторам о форме болезни и возможной причине ее возникновения, а также позволяют составить правильную схему лечения.

Причины гемолитической болезни новорожденных

В основу этиопатогенетического механизма развития гемолитической болезни новорожденного положено развитие иммунного конфликта, возникающего при условии «антиген-отрицательности» матери и «антиген-положительности» будущего ребенка. Для того чтобы развилась классическая гемолитическая болезнь плода, обязательным условием является предварительная сенсибилизация организма матери, то есть имеющийся факт повторной беременности. В ситуации, когда гемолитическая болезнь крови развивается по групповой несовместимости, факт сенсибилизации матери не имеет значения, и анемия развивается даже при первой беременности.

Патогенетический механизм развития гемолитической болезни новорожденных запускается в момент попадания антиген-положительных эритроцитарных кровяных клеток в организм антиген-отрицательной беременной женщины. Наибольшее значение имеет объем крови плода, которая попадает в кровь матери. Существует целый спектр не модифицируемых факторов риска, способствующих развитию гемолитической болезни новорожденных в виде предшествующих абортов и выкидышей, наличия факта внематочной беременности в анамнезе, применения инвазивных диагностических методик и угрозы прерывания беременности в прошлом.

Основу заболевания составляет эритроцитарный внутриклеточный гемолиз, происходящий во втором триместре беременности и резко прогрессирующий после родоразрешения. После попадания антиген-положительных эритроцитарных клеток плода через фетоплацентарный барьер, в организме матери активируются механизмы усиленной выработки антирезусных или антигрупповых антител. Продуцируемые антитела группы IgG свободно обратно поступают в общий кровоток плода, и в результате их контакта с антигенами плода развивается активный внутриклеточный эритроцитарный гемолиз.

Во время первой беременности эритроцитарный гемолиз не наступает по причине недостаточного количества эритроцитов плода, а также в результате иммунодепрессивных механизмов организма матери, однако запускается процесс сенсибилизации матери, имеющий значение в развитии гемолиза при последующих беременностях.

Процент возможного развития гемолитической болезни у новорожденного ребенка по системе АВО составляет 10%, однако сложность данного заболевания заключается в том, что эритроцитарный гемолиз формируется уже при первой беременности. Несмотря на это, данная форма заболевания отличается более благоприятным течением и минимальным риском возникновения осложнений.

Для отечной формы гемолитической болезни новорожденного характерно развитие эритроцитарного гемолиза на стадии внутриутробного развития плода с 20 недели беременности. В результате прогрессирующей анемии, у плода развивается тотальное гипоксическое поражение всех структур и тканей, сопровождающееся выраженными метаболическими нарушениями и повреждением сосудистых стенок. В результате повреждения стенок сосудов создаются условия для избыточного выхода воды и альбумина из плазмы крови в межтканевой интерстиций плода с одновременным снижением продукции белка в паренхиме печени.

Длительно продолжающаяся гипопротеинемия неизбежно приводит к формированию диффузного отечного синдрома еще во внутриутробном периоде, а также тяжелой сердечной недостаточности. В связи с тем, что образующийся билирубин в результате эритроцитарного гемолиза проникает в организм матери через фетоплацентарный барьер, у новорожденного ребенка не развивается желтуха кожных покровов.

Желтушный вариант течения гемолитической болезни новорожденного развивается в том случае, когда эритроцитарный гемолиз развивается на последних неделях беременности или непосредственно перед родоразрешением. В связи с тем, что в результате интенсивного разрушения большого числа эритроцитарных клеток происходит высвобождение большой концентрации билирубина. Кожные покровы новорожденного ребенка приобретают желтушную окраску в результате избыточного накопления билирубина в их структурах. Более тяжелые осложнения возникают в ситуации, когда непрямая фракция билирубина накапливается в нейронах головного мозга, так как в этой ситуации развивается необратимая билирубиновая энцефалопатия. В результате избыточного выведения прямого билирубина желчевыводящими путями создаются условия для застоя желчи и развития признаков холестатического синдрома.

Анемический вариант гемолитической болезни новорожденных считается самым благоприятным, так как в патогенезе его развития имеет место поступление минимального объема антител в плодовую кровь непосредственно перед наступлением родов, поэтому эритроцитарный гемолиз носит малоинтенсивный характер.

Читайте также:  Генитальный герпес симптомы и лечение у взрослых

Патогенез ГБН

Попадание в кровоток матери RhАГ (при внематочной беременности; самопроизвольном и искусственном прерывании беременности, родах; преэклампсии; ПОРНП, травмах живота, оперативном родоразрешении; инвазивных процедурах в полость матки; переливание несовместимой крови в анамназе)

Выработка IgM

Повторное попадание RhАГ

Сенсибилизация организма матери

Массивная продукция IgG

Проникновение из кровотока матери к плоду

                        Взаимодействие с АГ эритроцитов плода

                                               ↓

Гемолиз  образование непрямого билирубина

     ↓                                                                      ↓

                                           Анемия            Накопление билирубина    → поражение ГМ

                                                ↓                                                        ↓                                            ↓

                 Усиленный синтез эритропоэтина             Желтуха          Энцефалопатия

     ↓

Возникновение экстрамедуллярных кровотечений в печени, селезенке, надпочечниках, плаценте, кишечнике

Обструкция портальной и пуповиной вен

Портальная гипертензия

Нарушение функции печени

Гипербилирубинемия, гипопротеинемия

↓коллоидно-осмотического давления крови

Асцит, отеки у плода

Компенсаторное повышается сердечный выброс и МОС

Формирование гипердинамического типа кровообращения

Гипертрофия миокарда

Прогрессирующая тканевая гипоксия и ацидоз

Таким образом, анемия и гипербилирубинемия – основные симптомы ГБП, а при тяжелых формах водянка плода.

Клиника: Специфической клиники нет, диагностируют на основании лабораторных и инструментальных обследованиях.

Диагностика:

  • Изучение анамнеза
  • Определение титра эритроцитарных АТ в периферической крови матери с начальных сроков беременности: 1 раз в месяц до 32 недель, 1 раз в 2 недели с 32-35 неделю, после 35 недели 1 раз в 1 неделю. АТ выявляются с помощью непрямой/прямой реакции Кумбса.

Титр АТ во время беременности может быть без изменений, может быть повышен или понижен.

Ведение беременных при изоиммунизации:

  • Ранняя диагностика ГБП.
  • Определение срока и метода родоразрешения.
  • С ранних сроков беременности определение Rh АТ и их титра на протяжении всей беременности.
  • Если есть ОАГ анамнез и титр выше 22 в 22-23 недели решить вопрос о проведении инвазивных диагностических процедур.

УЗИ:

  • Увеличение толщины плаценты от срока беременности на 0,5-1 см
  • Увеличение размеров печени и селезенки плода
  • Многоводие
  • Расширение вен пуповины , более 10 мм
  • Асцит у плода
  • Кардиомегалия, перикардиальный выпот
  • Гидроторакс, гидроцефалия

У беременных до 32 недель 1 раз каждые 4 недели. После 32недель каждые 2 недели, при подозрении на тяжелую форму между каждым УЗИ 1-3 дня, что бы не упустить время для родоразрешения.

УЗДГ —  ведущий метод в диагностике анемии плода, это исследование мозгового кровотока по средней мозговой артерии и функциональное состояние плода. Скорость более 1,5 свидетельствует о развитии гипердинамического типа кровообращения – тяжелая форма.

Амниоцентез – исследование амниотической жидкости, взятой с помощью тонкой иглы через прокол в животе.

Показания: гибель детей от ГБП в предыдущих родах; наличие детей перенесших заменое переливание крови; наличие титра; мертворожденные в анамнезе.

При ГБП за счет гемолиза эритроцитов происходит увеличение оптической плотности билирубина в амниотической жидкости.

Кордоцентез – пункция пуповины плода. Кровь плода исследуют на группу и резус принадлежность, уровень гемоглобина и гематокрита, билирубина.

Кардиотокография – мониторирование плода ежедневно.

Лечение.

Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду. Показания: гемоглобин и гематокрит 15 % и более по отношению к гестационной норме. Используют эритроцитарную массу 0(I) группы Rh – со сроком хранения не более 24 часов.

Причины гемолитической болезни

Существует несколько возможных обстоятельств, при которых организм беременной начинает отторгать ребёнка.

Первое заключается в том, что у женщины резус-фактор отрицательный, а у плода — положительный. Антиген, расположенный на эритроцитах плода и отвечающий за резус-фактор, воспринимается женским организмом как угроза. Узнайте как правильно выбрать соску, градусник, круг для купания, ортопедическую подушку, коляску, кроватку, пеленальный столик, мобиль на кроватку и ходунки для вашего малыша. Помимо того, что на фоне данных обстоятельств над беременностью всё время висит угроза выкидыша, есть риск развития иммунного конфликта при вынашивании второго ребёнка.

Суть процесса сводится к тому, что и обычно входит в борьбу организма с любым вирусом. Во время первых родов в кровь матери, имеющей отрицательный резус, попадают антигены резус-положительного плода.

Впоследствии к ним вырабатываются антитела. Вынашивая второго резус-положительного ребёнка, женщина и не подозревает, что в её организме с самого начала заложен механизм борьбы с ним. Через плаценту в кровь плода попадают те самые антитела, которые теперь разрушают эритроциты ребёнка.

Второе обстоятельство: когда у мамы I группа крови, а у ребёнка II, III или IV. Каждая группа имеет отличие от другой по типу белка, находящегося на эритроцитах.

Такой белок полностью отсутствует только у I группы крови. Поэтому для неё каждый посторонний белок является чужим, и организм воспринимает его, как и любую опасность — отторжением.

Знаете ли вы? До сих пор многие японцы считают, что характер человека связан с его группой крови. И в связи с неподходящей группой у вас могут не сложиться личные или рабочие отношения.

Последний фактор, приводящий к гемолитической болезни плода, наиболее сложный в плане диагностики. У женщины и положительный резус, и группа крови не первая, а всё-таки несовместимость с ребёнком присутствует.

Обычно это выясняется путём сбора анализов или на ультразвуковом исследовании. Пути развития данного иммунного конфликта ещё не изучены, но лечение и профилактика предусмотрены такие же, как и во всех подобных случаях.

Диагностика:

Наблюдению акушера и иммунолога подлежат все женщины, у которых рождались дети с гемолитической болезнью, и все женщины, у которых обнаружена резус-сенсибилизация. В крови женщин определяют титр резус-антител 1 раз в месяц до 32-й недели беременности; 2 раза в месяц с 32 до 35-й недели и с 36-й недели еженедельно.

Диагностика:
Диагностика:
Диагностика:

В антенатальной диагностике гемолитической болезни важное значение имеют (УЗИ), при котором могут быть выявлены такие признаки, как: увеличение размеров печени и селезенки, утолщение плаценты, водянка плода. По показаниям и назначению врача исследуют амниотическую жидкость, которую получают путем пункции плодного пузыря (амниоцентез). Пункция проводится через брюшную стенку. Предварительно при УЗИ определяется расположение плаценты и плода, во избежание их травмы при пункции. В амниотических водах определяют содержание антител, показатель билирубина, группу крови плода — которые имеют существенное значение для оценки его состояния и назначения соответствующей терапии. По показаниям производится также кордоцентез — взятие крови из пуповины плода.

Диагностика:
Диагностика:

Заключение

Не стоит забывать и о том, как особенно испортилась экологическая ситуация в мире за последние десятилетия. У женщин (плачевно, что в основном у молодых), которые получили равные права с мужчинами успели появиться “мужские” вредные привычки: табакокурение, алкоголизм. Это способно не только пошатнуть здоровье, но и изменить физиологию организма, выработку гормонов и всевозможные болезни (рак, миомы, кисты и т.д.). У человека изменилось мировоззрение, подход к жизни, что очень сильно повлияло на образ жизни, и как следствие, на демографическую ситуацию. Все эти факторы очень болезненно «бьют» по генофонду человечества в целом и сигнализируют ему об опасности.

Здоровье каждого человека и здоровье его детей – только в заботливых руках, и в силах женщины дать жизнь новому, здоровому поколению. Ведь, как говорится, за ними – будущее. Если по-настоящему хотеть сделать его светлым и здоровым, то надо, как минимум, обеспечить то, чтобы его строили здоровые руки и головы. Поэтому – всё руках дорогих и уважаемых будущих мам!

Диагностика патологии

Так как причины гемолитической болезни у новорожденных кроются в разнонаправленности показателей крови матери и плода, диагностика патологии проводится еще при беременности. Каждая женщина, которая ожидает ребенка, должна сдать анализ крови на группу и резус-фактор. При отрицательном резусе она попадает в группу риска. Женщину ставят на особый учет и уделяют ее беременности более пристальное внимание.

Помимо этого отец ребенка также должен сдать кровь на анализ, если выяснится, что он тоже отрицателен, рисков развития патологии нет. Но если отец положителен, плод может унаследовать его показатели крови и разовьется конфликт. В этом случае мама должна постоянно находиться под контролем врачей.

Особое значение при отрицательном резусе у женщины имеет первая у нее беременность или повторная. При наличии в клинической истории выкидышей, абортов и родов риск развития патологии резко возрастает. Также важно, переливалась ли женщине кровь в прошлом. Если был факт гемотрансфузии без учета резус-фактора, высок риск, что разовьется гемолитическая болезнь новорожденного.

Основные симптомы анемической и отечной форм гемолитической болезни новорожденного и плода

Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных и плода возникает в результате непродолжительного воздействия небольшого количества изоантител в течение беременности или во время родов на развитый плод. Основными клиническими симптомами являются бледность кожных покровов (иногда с легкой иктеричностью), небольшое увеличение печени, реже селезенки. В крови наблюдаются снижение количества гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов. Иногда признаки анемической формы признаки гемолитической болезни новорожденных очевидны при рождении, чаще анемия развивается стремительно на 2-й неделе жизни ребенка, в периферической крови регистрируется резкое снижение молодых форм эритроцитов. Уровень неконъюгированного билирубина невысокий. Последствий со стороны ЦНС при гемолитической анемии у детей, как правило, не отмечается.

Отечная форма гемолитической болезни новорожденных и плода наиболее тяжелая. Она возникает при длительном и интенсивном воздействии изоиммунных антител на недозрелый плод. Отечная форма обусловлена присутствием материнских Т-киллеров, проникающих к плоду и вызывающих реакцию трансплантат против хозяина, а также наличием материнских антител к тканям плода. В момент рождения часто выявляются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Наблюдаются такие признаки гемолитической болезни новорожденных и плода, как отек подкожной жировой основы, накопление жидкости в полостях (гидроторакс, асцит), расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, гепато- и спленомегалия.

Отсутствие желтухи при рождении связано с выведением непрямого билирубина плода через плаценту и его разведением в результате гиперволемии. Отмечаются гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови ниже 40-45 г/л), тяжелая форма анемии при гемолитической болезни новорожденных (НЬ = 35-50 г/л, количество эритроцитов 1,0-1,5 10\12/л), нормо-и эритробластоз. Большинство детей имеют низкую оценку по шкале АПГАР, в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности большинству из них требуется проведение комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Данная форма часто осложняется развитием ДВС-синдрома и шока.

Без раннего начала адекватной интенсивной терапии, включающей раннее проведение частичного обменного переливания крови, нарастание полиорганной недостаточности быстро приводит к смерти новорожденного.

В последние годы, в связи с широким внедрением в практическое акушерство, при раннем выявлении гемолитической болезни плода внутриутробных гемотрансфузий, частота встречаемости отечной формы ГБНиП несколько уменьшилась.

Диагностика

Обследование пациентов с гемолитическими анемиями проводится гематологом. При опросе пациента выясняют частоту образования гемолитических кризов, их тяжесть, а также уточняет наличие подобных заболеваний в семейном анамнезе. В ходе осмотра пациента обращают внимание на окраску склер, видимых слизистых оболочек и кожных покровов, пальпируют живот с целью выявления возможного увеличения печени и селезенки. Подтвердить гепатоспленомегалию позволяет УЗИ органов брюшной полости.

Изменения в общем анализе крови при гемолитической анемии характеризуются гипо- или нормохромной анемией, ретикулоцитозом, тромбоцитопенией, лейкопенией, увеличением СОЭ.

Исследование крови – метод диагностики гемолитической анемии

Большое диагностическое значение при аутоиммунных гемолитических анемиях имеет положительная проба Кумбса (наличие в плазме крови или прикрепленных к поверхности эритроцитов антител).

В ходе биохимического исследования крови определяют увеличение активности лактатдегидрогеназы, наличие гипербилирубинемии (преимущественно за счет увеличения непрямого билирубина).

В общем анализе мочи выявляют гемоглобинурию, гемосидеринурию, уробилинурию, протеинурию. В кале отмечается повышенное содержание стеркобилина.

При необходимости выполняют пункционную биопсию костного мозга с последующим гистологическим анализом (обнаруживают гиперплазию эритроидного ростка).

Гемолитической анемией страдает примерно 1% населения. В общей структуре анемий на долю гемолитических приходится 11%.

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий проводится со следующими заболеваниями:

  • гемобластозы;
  • гепатолиенальный синдром;
  • портальная гипертензия;
  • цирроз печени;
  • гепатиты.

В каких формах развивается ГНБ

ГБН у новорожденных имеет 3 формы.

Желтуха у новорожденного

Самая распространенная форма ГБН

К ней относится гемолитическая желтуха у новорожденных по группе крови и резус-фактору. Она регистрируется в 88% появления ГНБ. Гемолитическая болезнь при резус-конфликте в желтушной форме проявляется непосредственно после рождения, при конфликте по системе АВО – на второй-третий день.

Симптомы

  1. Наиболее характерный признак – кожа и склеры младенца желтеют.
  2. Размеры печени и селезенки увеличиваются.
  3. Анализы показывают уменьшение концентрации гемоглобина и повышение билирубина, который и дает желтизну.
  4. Интоксикация билирубином приводит к изменениям в поведении малыша. Он становится вялым, у него падает мышечный тонус, наблюдается длительная зевота, судорожный синдром.
В каких формах развивается ГНБ

 К концу первой недели появляются первые симптомы застоя желчи:

  • бесцветный кал;
  • темная моча;
  • зеленоватый оттенок кожных покровов;
  • повышение в крови конъюгированного или прямого билирубина (непрямой билирубин, переработанный печенью).

Чем опасна желтуха новорожденных

Нарастание концентрации непрямого билирубина представляет реальную угрозу для здоровья и жизни новорожденного, поскольку этот вид билирубина токсичен. При достижении определенного критичного уровня билирубин преодолевает гематоэнцефалический барьер между кровью и нервной тканью. Этот барьер защищает мозг от проникновения в него всего того, что там не должно быть, в том числе клеток иммунной системы. Для доношенного ребенка критичным является содержание непрямого билирубина – 340 мкмоль/л. Для недоношенного ребенка достаточно 200 мкмоль/л.

Попадая в мозг, непрямой билирубин повреждает подкорковые ядра. Развивается ядерная желтуха – самое опасное осложнение при желтушном течении ГБН. Младенец может не выжить или приобрести тяжелые последствия для здоровья (церебральный паралич, глухота).

Чтобы несколько успокоить родителей, стоит сказать, ядерная желтуха развивается не всегда при превышении уровня в 340 мкмоль/л.

  1. При данной концентрации она начинается только у каждого десятого больного ребенка.
  2. При концентрации 430 мкмоль/л заболевает каждый третий.
  3. Содержание сверх 520 мкмоль/ приводит к ядерной желтухе в 70% случаев.

Однако зарегистрированы эпизоды, когда она не развивалась и при 650 мкмоль/л. Научного объяснения этот факт пока не имеет.

Отечная форма ГБН

Самая редкая форма ГБН

Реже всего встречается отечная ее форма (около 2%). Она имеет самые тяжелые последствия. Другое название – внутриутробная водянка. Гемолитическая болезнь этой формы начинается во время беременности. Плод может погибнуть в утробе, родиться мертвым. При рождении живым ребенок редко проживает более двух дней.

Симптомы

В каких формах развивается ГНБ
  1. Наблюдается значительная отечность подкожной клетчатки.
  2. Излишнее количество жидкости содержится в плевральной, брюшной и других полостях.
  3. Цвет кожи очень бледный, иногда с желтоватым оттенком.
  4. Размеры селезенки и печени сильно увеличены.
  5. У ребенка характерное лунообразное лицо.
  6. При анализе крови обнаруживается малое количество эритроцитов и гемоглобина, излишек лейкоцитов и незрелых эритроцитов.

Самая легкая форма ГБН

Таковой является анемичная форма (10%). Впрочем, эта легкость имеет относительный характер. Она легкая по отношению к двум другим формам ГБН. Иногда может развиться в тяжелую анемию.

Симптомы

  1. Кожа новорожденного имеет бледный цвет, но не всегда.
  2. Селезенка и печень увеличены, но меньше, чем при двух предыдущих формах.
  3. Общее состояние ребенка неплохое, только опытный врач может заподозрить неладное.
  4. В анализе крови фиксируется небольшое превышение нормы непрямого билирубина.

Тяжелая анемия может развиться через две-три недели при отсутствии лечения.