Ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез.

Патогенез ботулизма

В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. При пищевом пути заражения ботулотоксин вместе с вегетативными формами попада­ет в ЖКТ. Всасывание токсина происходит через слизистую оболочку ЖКТ, начиная с полости рта, откуда токсин проникает в лимфу и кровь. Ботулотоксин прочно связывается нервными клетками, блокирует высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель и нервно-мышечную пере­дачу в холинергических нервных волокнах. Вегетативные формы возбудителя, попавшие с пищей, продолжают продуцировать токсин. Дополнительное поступление его в кровь усиливает токсический эффект.

Формы туляремии

Клиническая классификация рассматриваемого заболевания выделяет следующие его формы:

• В соответствии с локализацией местного процесса:
  • Туляремия бубонная;
  • Туляремия язвенно-бубонная;
  • Туляремия глазо-бубонная;
  • Туляремия ангинозно-бубонная;
  • Туляремия легочная;
  • Туляремия абдоминальная;
  • Туляремия генерализованная.
• В зависимости от длительности течения заболевания:
  • Острая туляремия;
  • Затяжная туляремия;
  • Рецидивирующая туляремия.
• В зависимости от степени тяжести течения:
  • Туляремия легкая;
  • Туляремия среднетяжелая;
  • Туляремия тяжелая.

Симптомы туляремии у человека

Существуют следующие общие симптомы туляремии у человека:

• высокая температура;
• озноб;
• резкая головная боль;
• боль в мышцах;
• инъекция сосудов склеры;
• сыпь.

Начало заболевания характеризуется резким подъемом температуры до 39 градусов Цельсия. Температура сопровождается ознобом и длится от двух до трех недель. Возникает резкая головная боль, тошнота, а иногда и рвота. Конъюнктива глаз становится резко красной, а на теле появляется сыпь. Все эти симптомы связаны с явлением общей интоксикации и обусловлены действием эндотоксина. Эндотоксин, высвобождаясь из умерших бактерий, обладает пирогенным (поднимает температуру) и кожно-некротическим действием. Также в этот период добавляется аллергический компонент иммунной реакции, в связи с чем на теле появляется полиморфная сыпь. Основным специфическим симптомом этого периода является регионарный лимфаденит (увеличение регионарных лимфатических узлов).

Вся эта симптоматика характерна для большинства микробных инфекций, в том числе и для зоонозов.

Дальнейшая клиническая симптоматика заболевания во многом определяется входными воротами и локализацией патологического процесса. Условно выделяют локальные формы туляремии с поражением кожи, слизистых и лимфатических узлов и формы с преимущественным поражением внутренних органов.

Этиология и патогенез

Франциселла обитает в организме диких грызунов, птиц, мелких млекопитающих, сельскохозяйственных животных – коров, овец, свиней. Инфицированный человек не опасен в эпидотношении — он не заражает окружающих.

Инфекция распространяется различными путями:

1. Трансмиссивный — заражение происходит во время кровососания переносчиком-членистоногим. Бактерии находятся в пищеварительном тракте клещей и комаров. В момент укуса они скапливаются в хоботке и срыгиваются насекомым в образовавшуюся на коже ранку. Этот путь передачи человеку туляремийной палочки является преобладающим.
2. Контактный — реализуется при взаимодействии с инфицированными животными и предметами, загрязненными их выделениями. Этот путь характерен для сельской местности. Так обычно заражаются работники фермерских хозяйств, скотобоен, мясных комбинатов, а также любители рыбалки и охоты. Контактный путь приводит к развитию локальных форм туляремии.
3. Алиментарный и водный пути связаны с поглощением обсемененной бактериями пищи и воды. Грызуны с мочой и экскрементами выделяют возбудителя во внешние природные объекты — почву, водоемы. Для этих способов инфицирования характерно развитие абдоминальной формы.
4. Воздушно-пылевой — распространение инфекции происходит при вдыхании пылевых частиц, содержащих патогенные микроорганизмы. У больных поражаются органы дыхания, развиваются бронхитическая и пневмоническая формы. Группу риска составляют работники мельниц, фермеры, обработчики зерновых и фуражных культур.

Восприимчивость у людей стопроцентная — в организме инфицированного человека патологический процесс развивается в любом случае. Болеют преимущественно взрослые люди мужского пола, что обусловлено профессиональным фактором. Туляремия чаще регистрировалась у жителей сельской местности. В последнее время наметилась тенденция к росту заболеваемости в крупных городах.

Патогенетические звенья инфекционного процесса:

• Внедрение туляремийной бактерии в организм человека,
• Формирование первичного очага — пятна, сменяющегося папулой, везикулой, пустулой и небольшой язвой,
• Выход микробов в лимфатическую систему и поражение лимфоузлов,
• Активное размножение патогенов,
• Развитие лимфаденита,
• Формирование бубона — увеличенного воспаленного лимфоузла,
• Гибель бактерий и выделение в кровь эндотоксина,
• Усиление местного воспаления,
• Интоксикационный синдром,
• Бактериемия,
• Проникновение микробов во внутренние органы,
• Развитие специфического воспаления в легких, печени, селезенке,
• Гематогенное диссеминирование и генерализация инфекции,
• Образование туляремийных гранулем – бело-желтых, округлых образований с очагами некроза в центральной части,
• Дисфункция пораженных органов,
• Нагноение и вскрытие первичных бубонов,
• Рубцевание язвы,
• Аллергические реакции.

Francisella tularentis способна формировать аллергический компонент иммунной реакции.

Лечение туляремии

Во избежание развития тяжелых осложнений и заражения окружающих людей лечение туляремии проводится в условиях инфекционного стационара. Выписывают пациента только после полного выздоровления. Важным этапом лечения данной инфекции является детоксикация организма. Для этого назначают коллоидные растворы (Реамберин, Поливедон) в комплексе с витаминами группы В. Дополнительно применяется тактика форсированного диуреза – вводят мочегонные препараты для искусственной стимуляции мочевыделения.

Специфическая терапия начинается с назначения курса антибактериальных средств. В основном используются антибиотики тетрациклинового ряда (Доксициклин, Гентамицин, Тетрациклин). При неэффективности назначенных препаратов назначают антибактериальные средства второго ряда – это цефалоспорины третьего поколения (Рифампицин, Хлорамфеникол). При выраженной интоксикации проводится внутривенная инфузия растворов глюкозы и электролитов.

Дезинтоксикационная терапия включает в себя прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак, Ибупрофен), антигистаминных лекарств (Диазолин, Супрастин), жаропонижающих средств (Салициловая кислота, Аспирин), обезболивающих медикаментов (Анальгин, Кетанов), витаминно-минеральных комплексов (Компливит, Алфавит). По необходимости назначается сердечно-сосудистая терапия. Язвы, образовавшиеся на коже, накрывают стерильными повязками. Если присутствуют нагноившиеся бубоны, то производится их хирургическое вскрытие и дренирование.

Для предупреждения заражения туляремийной палочкой применяется вакцина. Назначение ее зависит от эпидемиологических особенностей разных очагов инфекции. Плановая вакцинация проводится в зонах с большим риском заражения. Вакцину назначают всем возрастным группам, начиная с 7 лет. Люди, нуждающиеся в вакцинации, определяются санэпиднадзором. Среди них:

Индивидуальные меры защиты нужны во время охоты на диких животных (снятии шкуры и разделывании) или при сборе протравленных грызунов. Руки необходимо защищать перчатками и тщательно дезинфицировать. Чтобы пресечь алиментарный путь заражения, надо избегать употребления внутрь жидкости из неизвестных водоемов и других ненадежных источников. Желательно ограничить посещение зараженного леса и пить только кипяченую воду.

Туляремия с поражением внутренних органов

Развивается из-за отсутствия полноценной иммунной защиты в организме заражённого человека, когда лимфоузлы не справляются со своей основной функцией. Возбудитель туляремии попадает в кровоток и разносится по всем внутренним органам.

Какие системы поражает микроорганизм?

1. Вариант лёгочной и бронхитической туляремии. Происходит поражение лимфоузлов грудной клетки, у человека появляется кашель, прогрессируют симптомы интоксикации. Спустя 12 дней, заканчивается выздоровлением. При развитии пневмонии заболевание длится более месяца.
2. Абдоминальная форма туляремии характеризуется воспалением мезентериальных лимфоузлов (находящиеся в брюшной полости), выраженными болями в животе, тошнотой и рвотой.
3. Генерализованный вариант развивается у людей с ослабленным иммунитетом. Нередко протекает тяжело с постоянными головными болями, слабостью, резким повышением температуры тела до 40 ºC, потерей сознания. Длится несколько недель.

После перенесённой туляремии иммунитет стойкий, пожизненный.