Почечная эклампсия: что это, клиническая картина и методы лечения.

Понятие «эклампсия» обычно применяется для характеристики самой сложной формы гестоза у беременных – состояния с судорожным синдромом, скачками давления и тяжелейшими нарушениями в организме. Но заболевание почечная эклампсия встречается не только у беременных, но и у прочих категорий населения.

Причины преэклампсии

Как таковых четких причин преэклампсии не существует. Но есть факторы риска, поэтому, когда вы встаете на учет, акушер-гинеколог спрашивает, казалось бы, посторонние сведения. Однако, на основании суммы факторов риска можно сделать вывод о риске развития преэклампсии у данной пациентки и предпринять все возможные меры по предотвращению этого осложнения беременности.

Факторы риска преэклампсии:

1) Первородящие, особенно первые роды в возрасте до 18 лет и более 35 лет 2) Преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия или эклампсия в анамнезе у самой женщины или родственниц первой линии (мать, бабушка, родная сестра) 3) Беременность двойней 4) Акушерские осложнения беременности (пузырный занос, водянка плода) 5) Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения (нелеченная артериальная гипертензия) 6) Обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение) 7) Болезни почек, в особенности, сопровождающиеся артериальной гипертензией (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почек) 8) Аутоиммунные и аллергические заболевания (ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром, бронхиальная астма, различные аллергии, поллиноз)

Что делает врач

Поскольку причины и условия возникновения недуга неизвестны, единственным методом его лечения считаются досрочные роды. Во время судорожного припадка реаниматолог проводит реанимационные мероприятия. После того как больная пришла в себя, ей обеспечивают:

  • полный покой;
  • устранение спазма сосудов во избежание поднятия артериального давления до критического уровня;
  • проведение дегидратационной терапии (выведение жидкости для предотвращения возникновения отёка мозга);
  • кислородотерапию.

Дальнейшее лечение проводится в стационаре с привлечением нейрохирурга и невролога.

Описание

Преэклампсия (код по МКБ10: О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией) – патологическое, специфическое для беременности состояние женщины, развивающееся во второй половине беременности (после 20 недель) и характеризующееся артериальной гипертензией, увеличением количества белка в моче, отеками, полиорганной недостаточностью.

Распространенность преэклампсии в мире в среднем составляет 0,9-3%. В России этот показатель выше и колеблется в пределах 12-17% от общего числа беременностей.

Основным фактором, определяющим наличие заболевания, является иммунологический конфликт матери с плодом и плодной частью плаценты. В первом триместре беременности трофобласт (прототип плаценты) полноценно не прорастает в ткани матки. В дальнейшем это влечет за собой недоразвитие плаценты, в итоге количество маточно-плацентарного кровотока снижается. В результате к 20 неделе беременности устанавливается оксидативный стресс плаценты. Это состояние характеризуется увеличением количества окислителей из-за длительной гипоксии (в основном супероксида кислорода) и относительным или абсолютным уменьшением количества антиоксидантов.

За дисбалансом окислителей и антиоксидантов следует окисление белков, липидов и выход продуктов окисления в кровоток матери. Эти продукты влияют на функцию эндотелия, покрывающего изнутри сосуды. Как следствие, к эндотелию «прилипают» тромбоциты, лейкоциты. Данное состояние приводит к нарушению функций сосудов, их сужению, уменьшению циркулирующей крови, повышенному риску развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Причины возникновения преэклампсии беременных

Несмотря на то, что эклампсия была описана еще в древних медицинских трактатах, что именно ее вызывает – не известно. Точно так же сказать, что именно привело к развитию предшествующей ей преэклампсии, довольно сложно, поскольку точная причина такого состояния также стопроцентно не установлена. Некоторые специалисты среди причин, вызывающих преэклампсию, называют недостаточное и неудовлетворительное питание, высокий уровень жира в женском организме или же недостаточный кровоток в матке.

Основные признаки

Среди признаков преэклампсии отмечают:

  • основные: отеки, белок в моче, артериальная гипертензия;
  • дополнительные: быстрая прибавка в весе, головокружение, сильные головные боли, выраженная тошнота и рвота, боль в животе, изменение рефлексов, уменьшение объема мочи, расстройство зрения, боль в подложечной области.

Но не стоит пугаться, читая эти строки, поскольку отеки во время беременности вовсе не означают наличие преэклампсии. Для беременности характерна некоторая отечность. Но, если отеки остаются даже после длительного отдыха и ко всему же сочетаются с описанными симптомами и сопровождаются высоким артериальным давлением, это – тревожный звоночек.

Читайте также:  Санация верхних дыхательных путей новорожденных

Классификация преэклампсии

Различают три степени преэклампсии в зависимости от цифр артериального давления и наличия белка в моче.

    Степени преэклампсии:
  • первая степень — артериальное давление до 150 на 90 миллиметров ртутного столба, белок в моче до 1 грамма на литр, отеков может не быть или могут быть небольшие отеки в области лодыжек
  • вторая степень — артериальное давление повышается выше 150 на 90 миллиметров ртутного столба, белок в моче появляется от 1 до 3 грамм на литр, отеки могут быть на ногах и руках, на передней брюшной стенке
  • третья (тяжелая) степень — артериальное давление свыше 170 на 100 миллиметров ртутного столба, белка в моче более 3 грамм на литр и отеки могут быть, помимо тела, даже на лице

При всем многообразии выраженных объективных симптомов нужно сказать, что самочувствие женщины может оставаться вполне удовлетворительным: она не чувствует никаких жалоб, головных болей, слабости. Вот это общее удовлетворительное состояние часто является обманчивым и в том числе критическим, потому что отсутствие жалоб иногда приводит к позднему обращение беременной женщины за помощью. Степень тяжести преэклампсии определяется по наиболее выраженному симптому, например при артериальном давлении 140 на 90 (то есть казалось бы это легкая преэклампсия), но если белок в моче будет равен 3 грамма на литр, то такая преэклампсия уже будет считаться средней степени тяжести, потому что наиболее выраженным симптомом в этом случае будет протеинурия. Для определения степени тяжести гестоза существуют определенные шкалы, так называемая шкала Виттлингера и шкала Савельевой. Шкала Виттлингера подразумевает исчисление выраженности каждого симптомы в баллах от 0 до 8 баллов (отсутствие 0, выраженные симптомы — 8): отеки, прибавка массы тела, наличие белка в моче, повышения артериального давления, диурез и общие симптомы. Затем считается сумма баллов и по результату судят о степени тяжести гестоза:

    Шкала Виттлингера (тяжесть гестоза):
  • 2-10 баллов — I степень тяжести
  • 11-20 баллов — II степень тяжести
  • более 21 баллов — III степень тяжести

Шкала Савельевой является более современной и предполагает более расширенный анализ симптомов. Анализируются (от 0 до 3 баллов) следующие симптомы: отеки, белок в моче, систолическое давление, диастолическое давление, срок появления гестоза, задержка развития плода и сопутствующие заболевания. Затем подсчитывается сумма баллов по всем симптомам.

    Шкала Савельевой (тяжесть гестоза):

    Менее 7 баллов — I степень тяжести

    8-10 баллов — II степень тяжести

    Более 12 баллов — III степень тяжести

Важно знать, что при определении тяжести гестоза и следует также высчитывать так называемое средняя артериальное давление. Среднее артериальное давление высчитывается по формуле:

Среднее давление = ((систолическое давление + диастолическое давление)*2) / 3

То есть к цифре систолического давления прибавляют цифру диастолического давления, эту сумму умножают на 2 и делят на 3 — получают цифру среднего артериального давления. В норме среднее артериального давление равно 100 и менее. Если же у женщины среднее артериальное давление получается около 110 -115 — то это уже гестоз, при этом чем больше эта цифра, тем выше тяжесть гестоза. Особенно тяжело преэклампсия протекает у женщин, имеющих экстрагенитальные или так называемые фоновые заболевания, это такие заболевания как гипертоническая болезнь, пиелонефрит, ожирение, анемия, артериальная гипотония — это создает предпосылки для раннего появления гестоза на сроках 22-24 недели беременности с тяжелыми осложнениями, кроме того, такие гестозы трудно лечатся и отличается малой восприимчивостью к проводимому лечению.

Классификация

Гестоз характеризуется нарушениями функций центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, а также нарушением обменных процессов и других функций организма беременной. До настоящего времени встречаются различные названия этого осложнения — нефропатия и токсемия беременных, поздний токсикоз, преэклампсия-эклампсия, ОПГ-гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия). С целью осуществления своевременной диагностики и лечения принято употреблять общий термин – гестоз. Тем не менее, существует множество различных классификаций, основу которых составляет гипертензивный симптом (повышение артериального давления).

При беременности женщину также могут беспокоить диспептические расстройства, диарея — признаки, которые могут характеризоваться общим термином — токсикоз. В отличие от гестоза, токсикоз обычно развивается в первом и втором триместрах. В таких случаях обычно назначают энтеросорбент, но при беременности рекомендован не каждый. Смекта — сорбент на основе глины и аналоги не рекомендуют беременным, а также — кормящим и детям до 2-х лет по причине обнаружения в сырье для их изготовления свинца. Свинец может проникать в кровь и вызывать отклонения в развитии ребенка. Об этом сообщил регулятор ANSM, Франция. Российское общество акушеров-гинекологов, в ответ на данное сообщение ANSM, выпустило рекомендацию: не назначать беременным, кормящим и младенцам до 2-х лет Смекта. Использовать в терапии данных групп людей отечественные энтеросорбенты, которые зарекомендовали себя положительно на протяжении десятилетий. Это Энтеросгель и аналогичные. Выгодное отличие Энтеросгель от порошковых сорбентов — насыщенная молекулами воды формула, которая сводит к минимуму риск развития запоров при терапии беременных. Гидрогелевая структура Энтеросгель обладает избирательностью адсорбции, то есть, не выводит полезные вещества из организма будущей мамы. Формула гелевого сорбента способствует заживлению микротравм слизистых ЖКТ и росту полезной флоры. Энтеросгель безопасен для будущего ребенка: работает только в просвете кишечника.

Читайте также:  Миома матки при климаксе — особенности течения заболевания

По сроку возникновения различают следующие виды гестоза:

  • ранние гестозы – к ним относятся рвота беременных, слюнотечение;
  • поздние гестозы – подразделяются на водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию.

Эклампсия, в свою очередь, подразделяется на судорожную и бессудорожную. Судорожная эклампсия характеризуется поражением почек, печени или головного мозга. Бессудорожная форма называется еще эклампсической комой и требует неотложного вмешательства.

По степени тяжести различают следующие виды гестоза:

  • легкая степень – длительность течения гестоза составляет 1 – 2 недели и не всегда нуждается в лечении;
  • средняя степень – длительность течения гестоза составляет 3 – 4 недели и требует лечения с решением вопроса о пролонгировании (продлении) беременности;
  • тяжелая степень – длительность течения гестоза более четырех недель, при этом существует необходимость в срочном родоразрешении.

В зависимости от клинической формы различают следующие варианты гестоза:

  • чистый гестоз – возникает у здоровых пациенток;
  • сочетанный гестоз – развивается на фоне хронических заболеваний, которые существовали у женщины до беременности (артериальная гипертензия, заболевания почек, печени, эндокринной системы);
  • неклассифицированный гестоз – данный диагноз выставляется в отсутствии достаточной информации.

По форме развития различают следующие варианты гестоза:

  • типичные формы – характеризуются классической триадой симптомов (отеки, артериальная гипертензия, наличие белка в моче);
  • атипичные формы – характеризуются нетипичной клинической картиной (бессимптомное течение, бессудорожная эклампсия, поражение печени).

Диагностика эклампсии и преэклампсии

Диагноз предполагается при появлении симптомов или наличии артериальной целью понижения АД до уровня 140-155/90-105 мм и снятия приступов и уменьшения рефлекса реактивности проводится родоразрешение. Исключение составляют случаи при недоношенной беременности, когда умеренная преэклампсия не прогрессирует и тяжелая преэклампсия уменьшается при госпитализации. Использование сульфата магния перед родоразрешением при умеренной преэклампсии спорно. При тяжелой преэклампсии назначают сульфат магния сразу после постановки диагноза. Когда беременность пролонгирована приблизительно до 32-34 недель, клинически стабильным больным назначают глюкокортикоиды за 48 ч до родоразрешения. Родоразрешение допускается в 34 недели или когда ухудшается состояние матери или плода или подтверждается зрелость легких плода.

Эклампсия завершается родоразрешением после снятия приступов и тяжелой артериальной гипертензии. Всех госпитализированных пациенток обследуют на наличие приступов, симптомов тяжелой преэклампсии и влагалищного кровотечения. Непрерывно или несколько раз день контролируют АД, рефлексы и частоту сердечных сокращений плода.

Пациенток с тяжелой преэклампсией или с эклампсией часто госпитализируют в отделение интенсивной терапии. При этом обязательно постоянное наблюдение акушером. Как часть стабилизации таким пациенткам назначают внутривенное введение раствора Рингера лактата или 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 125 мл/ч и внутривенное введение сульфата магния. Сульфат магния в дозе 4 г вводят внутривенно в течение 20 мин, а затем проводят постоянное внутривенное вливание приблизительно по 1-3 г/ч дополнительно по мере необходимости. Доза варьирует в зависимости от рефлексов пациентки, АД и уровня магния в сыворотке крови. Пациенткам с избытком магнияпертензии.

Проводят анализ мочи, общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, уратов, исследуют функции печени, выполняют измерение электролитов в сыворотке крови, остаточного азота мочевины, креатинина, клиренса креатина и суточного белка в моче. Преэклампсия диагностируется в случаях, когда у женщин после 20-й недели беременности впервые выявляют артериальную гипертензию в сочетании с необъясненной протеинурией 1 + на измерительном стержне, по крайней мере, в двух случаях за 4 ч. Иногда при тестировании обнаруживается HELLP-синдром.

Преэклампсию считают тяжелой на основании симптомов. Другими признаками являются повреждение органов, наличие ограничения роста плода, результаты лабораторных испытаний, которые указывают на HELLP-синдром, АД 160/110 мм рт. ст. или выше в двух случаях через 6 ч и более, белок мочи 5 г и более в суточной моче или 3+ в двух образцах, полученных через 4 ч и более, и диурез менее 500 мл в сутки.

Читайте также:  Непроходимость двенадцатиперстной кишки у детей

Лечение преэклампсии

Преэклампсию можно вылечить, только родив ребенка. Если у вас преэклампсия, вы будете тщательно контролироваться, пока не сможете родить ребенка.

После постановки диагноза вас направят к специалисту для дальнейшей оценки и любого необходимого лечения.

Если у вас только высокое кровяное давление без каких-либо признаков преэклампсии, вы обычно можете вернуться домой и посещать регулярно (возможно, ежедневно) лечащего врача.

Если преэклампсия подтверждена, вам обычно нужно оставаться в больнице до родов.

Мониторинг в больнице

Пока вы находитесь в больнице, вас и вашего ребенка будут контролировать:

Лечение преэклампсии
  • регулярные проверки артериального давления для выявления любых аномальных повышений;
  • регулярные пробы мочи, взятые для измерения уровня белка;
  • различные анализы крови, например, для проверки здоровья почек и печени;
  • проведение ультразвукового сканирования для проверки кровотока через плаценту, измерения роста
  • ребенка и наблюдения за дыханием и движениями ребенка;
  • электронный мониторинг сердечного ритма ребенка с помощью процесса, называемого
  • кардиотокография, который может обнаружить любой стресс или дистресс у ребенка.

Лекарство от высокого кровяного давления

Лекарство рекомендуется для снижения артериального давления. Эти лекарства снижают вероятность серьезных осложнений, таких как инсульт.

Некоторые из лекарств включают лабеталол, нифедипин или метилдопу. Из этих лекарств только лабеталол специально лицензирован для применения у беременных с повышенным давлением. Это означает, что препарат прошел клинические испытания, которые показали, что он безопасен и эффективен для этой цели.

Противосудорожные препараты могут быть назначены для предотвращения приступов, если у вас тяжелая преэклампсия и ваш ребенок должен родиться в течение 24 часов, или если у вас были судороги (припадки). Они также могут быть использованы для лечения приступов, если они возникают.

Первая помощь

Задачами близких и прибывшей бригады «скорой» являются прекращение текущего приступа и профилактика развития нового, устранение имеющихся острых расстройств, сбивание давления до нормальных отметок.

В домашних условиях неотложная помощь такова:

  1. Положить человека на кровать, диван, пол (без подушки).
  2. Голову отклонить в сторону, язык зафиксировать, чтобы он не западал – вставить в рот обернутую марлей ложку.
  3. Открыть окно, обеспечить доступ воздуха.
  4. Убрать от шеи все сдавливающие детали одежды.
  5. При необходимости, произвести манипуляции по дыханию «рот в рот».
  6. Дать человеку таблетку Нитроглицерина, если он в сознании.

Специалисты «скорой» для восстановления самостоятельного дыхания применяют кислородные маски, при отсутствии акта дыхания – устанавливают постоянную ИВЛ. При остановке сердца осуществляют непрямой массаж. Лечение почечной эклампсии эффективнее проводить под наркозом, поэтому еще в машине «скорой» пациенту часто дают общую анестезию.

Клиника

Приступ почечной эклампсии чаще всего наступает неожиданно, когда острый нефрит в разгаре. При внимательном наблюдении за больным можно уловить ряд признаков, которые предшествуют приступу. Помимо головных болей, отмечается оглушенность, частая рвота, ригидность затылка. Перед приступом эклампсии (слово эклампсия по-гречески обозначает судороги) резко повышается артериальное давление, в моче увеличивается содержание белка. В других случаях приступы совпадают с нарастанием отеков.

Сам приступ начинается внезапными тоническими судорогами, на смену которым быстро приходят клонические судороги всего тела.

Кожные покровы больного до приступа бледны (имеют вид, характерный для острого нефрита), а во время него становятся цианотичными. Цианоз распространяется на шею. Вены на шее набухают. Глаза скошены в сторону. Зубы стиснуты, но сквозь них выделяется пенистая слюна, нередко окрашенная кровью, так как больной прикусывает язык. Во время приступа больной теряет сознание (находится в коме). Дыхание беспорядочное, то прерывистое, то храпящее (стерторозное), связанное с судорогами. Приступы длятся несколько минут и повторяются через 1/2—1 час. Эклампсические приступы при остром нефрите могут продолжаться в течение суток и больше. Помимо артериального давления, повышается и внутричерепное.

После приступа эклампсии больной, как правило, погружается в глубокий сон, а если иногда пробуждается, то с трудом ориентируется в окружающей обстановке. Только после приступа удается установить, что у больного наступила полная слепота или частичная потеря зрения — гемианопсия, которая связана с поражением центров зрения в головном мозгу. С прекращением приступов эклампсии в ближайшие 2 дня она проходит.