Плоскости таза в акушерстве. Соединение костей таза.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ И КЛИНИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

Наружные размеры таза:

  1. Distancia spinarum — межостистая дистанция — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость — spina), в нормальном тазу равняется 25-26 см.
  2. Distancia cristarum — межгребневая дистанция — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень — crista), в норме равняется 28-29 см.
  3. Distancia trochanterica — межбугристая дистанция — расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор — trochanter major), в норме равняется 31 см.
  4. Conjugata externa — наружная конъюгата — расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20-21 см.

При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза. Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согуть нижнюю ногу.

Размеры таза в акушерстве и гинекологии

Подробности

Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.

Проводная ось = середины прямых размеров

Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см

Угол наклона таза пересечения плоскости входа с горизонтом  (44-45о)Кости: тазовая (подвздошная, лобковая, седалищная), крестец, копчик

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Плоскость таза Ориентиры Размеры (см)
Прямой (см) Поперечный (см) Косой (см)
Входа Верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии,вершина крестцового мыса 11 середина верхневнутреннего края лонной дуги — самая выступающая точка мыса= истинная конъюгата 13,5 между наиболее удаленными точками безымянных линий 12 правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый –наоборот)
Широкой части Середина внутренней поверхности лонной дуги, середина гладких пластинок, сочленение между II и III крестцовыми позвонками 12,5 середина внутренней поверхности лонной дуги – сочленение между II и III крестцовыми позвонками 12,5 между наиболее отдаленными точками вертлужных впадин
Узкой части Нижний край лонного сочленения, седалищные кости, крестцово-копчиковое сочленение 11,5 нижний край лонной дуги – крестцово-копчиковое сочленение 10,5 между внутренними поверхностями седалищных остей
Выхода Нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика (две плоскости, сходящиеся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры) 9,5 (11,5) середина нижнего края лонного сочленения – верхушка копчика 11 между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров

Истинная конъюгата.

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera.

По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

Читайте также:  Показания и противопоказания для назо- или орогастрального зонда у новорожденного

По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 – 8,9 см (II степень сужения таза).

По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Наружная конъюгата. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.

Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность.

Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.

Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см (3, 4). Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего. Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства. Это связано, с одной стороны, с преобладанием в современных условиях определенных форм анатомически узкого таза и, с другой стороны, с недостаточным вниманием практикующих врачей к возникновению в процессе родов признаков функционально-узкого таза. Частота анатомически узкого таза, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-23%) [2, 15, 26]. Особенности женского таза в современном акушерстве [15, 17, 20]:

1. Практически не встречаются грубо деформированные тазы.

2. Нет женщин, у которых бы таз был с резкой (III-IV) степенью сужения.

3. Изменилось соотношение наиболее часто встречающихся форм таза. За столетие частота простого плоского таза уменьшилась более чем в 10 раз, в то же время чаще стал выявляться поперечносуженный таз.

4. Начали преобладать стертые формы узкого таза, которые выявляются лишь при тщательной оценке внутренней поверхности таза и при специальных методах исследования (рентгенопельвиметрии, МРТ). Это ассимиляционный или «длинный» таз, спондилолистетический, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза, таз спортсменок.

5. Чаще встречаются крупные размеры плода, в связи с этим возникает необходимость более внимательного подхода к оценке размеров и массы внутриутробного плода.

2.1. Коды по МКБ-10

О33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

О33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

О33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

О33.3 Сужение выхода, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

О33.4 Диспропорция смешенного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери.

2.2. Классификация

На протяжении последних 50 лет в нашей стране наибольшее распространение получила классификация, основанная на оценке формы и степени сужения таза. Классификация, основанная на оценке формы сужения таза [15]

А. Часто встречающиеся формы узкого таза

1) поперечносуженный таз (45,2%);

2) плоский таз: простой плоский таз — Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%);

3) общеравномерносуженный таз (8,5%).

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%)

1) кососмещённый и кососуженный таз;

2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением;

3) другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный или открытый спереди таз);

4) таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью. Классификация анатомически узких тазов по степени сужения [11].

I степень: истинная конъюгата 10,5-9,1 см (96,8%);

II степень: 9,0-7,6 см (3,18%); III степень: 7,5-6,6 см (0,02%);

IV степень: менее 6,5 см (0,0%). Степень сужения поперечносуженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз [7]:

I степень сужения — поперечный размер входа 12,5-11,5 см;

II степень сужения — поперечный диаметр 11,4-10,5 см; III степень сужения — поперечный диаметр входа менее 10,5 см.

Размеры таза в акушерстве и гинекологии

Подробности

Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.

Проводная ось = середины прямых размеров

Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см

Угол наклона таза пересечения плоскости входа с горизонтом  (44-45о)

Кости: тазовая (подвздошная, лобковая, седалищная), крестец, копчик

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Плоскость таза

Ориентиры

Размеры (см)

Прямой (см)

Поперечный (см)

Косой (см)

Входа

Верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии,

вершина крестцового мыса

11

середина верхневнутреннего края лонной дуги — самая выступающая точка мыса

= истинная конъюгата

13,5

между наиболее удаленными точками безымянных линий

12

правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый –наоборот)

Широкой части

Середина внутренней поверхности лонной дуги, середина гладких пластинок, сочленение между II и III крестцовыми позвонками

12,5

середина внутренней поверхности лонной дуги – сочленение между II и III крестцовыми позвонками

12,5

между наиболее отдаленными точками вертлужных впадин

Узкой части

Нижний край лонного сочленения, седалищные кости, крестцово-копчиковое сочленение

11,5

нижний край лонной дуги – крестцово-копчиковое сочленение

10,5

между внутренними поверхностями седалищных остей

Выхода

Нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика (две плоскости, сходящиеся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры)

9,5 (11,5)

середина нижнего края лонного сочленения – верхушка копчика

11

между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров

Истинная конъюгата.

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera.

Размеры таза в акушерстве и гинекологии

По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

Читайте также:  Как пеленать новорожденного: инструкция и полезные советы

По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 – 8,9 см (II степень сужения таза).

По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Наружная конъюгата. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.

Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность.

Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.

Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Диагностика

Оценка таза беременной женщины осуществляется в день постановки ее на учет в женскую консультацию. Для того чтобы выявить возможные варианты нарушения нормального строения таза, гинеколог должен провести следующие диагностические мероприятия:

  • сбор анамнеза;
  • объективное исследование пациентки, которое включает в себя антропометрию, осмотр, измерение тазовых размеров и, при необходимости, влагалищное исследование.

В особых случаях специалист может прибегнуть к дополнительным диагностическим методам, к которым относятся ультразвуковое исследование и рентгенопельвиометрия.

Во время процедуры сбора анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные женщиной болезни и жизненные условия, в которых она пребывала в детском и подростковом периоде. Данные сведения могут указать на причину нарушения строения таза.

Среди них:

  • низкий рост (менее 160 см);
  • маленький размер стопы (менее 36);
  • указательный палец руки короче 8 см, а длина кисти меньше 16 см;
  • окружность бедер менее 85 см;
  • индекс Соловьева – измеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. Оценивая этот показатель, специалист может судить о степени толщины кости. В норме индекс Соловьёва должен составлять 14,5-15см;
  • внешние признаки гиперандрогении: чрезмерное оволосение тела, а также рост волос «по-мужскому типу», невыраженные бедра и талия, широкие плечи и шея, маленькая грудь и др.

Кроме того, гинекологом может быть произведен осмотр живота, форма которого также может указать на некоторые отклонения от нормы.

Врач должен обратить внимание на характер походки, изменения которой могут свидетельствовать о разного рода нарушениях в опорно-двигательном аппарате беременной женщины.