Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes) в практике детского врача

Где сдать анализы антифосфолипидный синдром (АФС)?

Быстро и качественно сделать вышеперечисленные анализы вы можете в медицинской лаборатории «Синэво». Для более полного обследования предлагаем вам воспользоваться пакетом 7.1 «Антифосфолипидный синдром-скрининг» (антифосфолипид (скрининг), волчаночный антикоагулянт (скрининг), фибриноген) или пакетом 7.2 «Антифосфолипидный синдром» (антифосфолипид (скрининг), антитела к β2-гликопротеину I IgM, I IgG и IgА, антитела к кардиолипину IgМ, IgG и IgА, фибриноген, определение АЧТВ (APTT), протромбиновый тест в виде МНО).

Что лежит в основе антифосфолипидного синдрома

Упрощенно говоря, все аутоиммунные процессы можно представить как реакции собственной иммунной системы, направленные против собственных тканей. В физиологических условиях во время внутриутробного развития плода в его иммунной системе протекают процессы, ответственные за возникновение иммунологической толерантности. Иммунологическая толерантность это отсутствие реакций на определенные виды антигенов. В частности, иммунная система человека находится в состоянии толерантности к собественным тканям. Такой механизм необходим для того, чтобы факторы защиты против воздействия внешних инфекционных агентов и чужеродных тканей не вредили бы своему собственному организму. В нормальной иммунной системе функционирует система распознавания «свой-чужой». Все ткани организма человека несут для своей иммунной системы сигнал «свой». Благодаря ему иммунная система не проявляет агрессии к тканям своего организма, однако моментально реагирует на те факторы, которые не несут сигнала «свой». В процессе формирования аутоиммунных реакций происходит аномальная активация факторов защиты от собственных тканей. При этом становится возможной атака иммунной системой тканей своего организма.В настоящее время существует мнение, что склонность к аутоиммунным процессам заложена в наследственной информации и существуют люди, у которых вероятность развития аутоиммунных заболеваний более высока.

При антифосфолипидном синдроме в организме беременной женщины начинают вырабатываться антитела к фрагментам клеток и некоторым органическим соединениям. Эти антитела называются антифосфолипидными антителами или антителами к фосфолипидам. Фосфолипиды это соединения, которые входят в состав клеточных мембран. Повышение уровня антифосфолипидных антител ведет к повреждению клеток, выстилающих сосуды – эндотелиоцитов. Эндотелиоциты вырабатывают простагландины Е2 и тромбоксан. Повреждение эндотелия ведет к нарушению выработки простагландинов и тромбоксана сосудистой стенкой.

Так как фосфолипиды входят в состав стенки тромбоцитов, то появление антител к фосфолипидам ведет к нарушению структуры тромбоцитов и к изменению в их способности к агрегации.

Появление антител к фосфолипидам нарушает регуляцию некоторых иммунных процессов, а также вызывает повреждения структур плаценты.

Различают первичный и вторичный антифосфолипидный синдром. Первичный антифосфолипидный синдром возникает без какой –либо связи с другими заболеваниями. Вторичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне уже присутствующих аутоиммунных заболеваний, например при системной красной волчанке.

В чем заключается опасность антифосфолипидного синдрома для беременных

Женщины с антифосфолипидным синдромом имеют более высокую вероятность развития преэклампсии в сроках до 34 недель. У некоторых беременных преэклампсия протекает настолько тяжело, что вызывет необходимость стимулировать преждевременные роды. Антифосфолипидный синдром также может вызывать бесплодие, замершую беременность и преждевременные роды.

Во время беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом может развиться полиорганная недостаточность.

Смерть плода в сроке 20 и более недель гестации может быть связана с этим синдромом. У нелеченных пациенток с антифосфолипидным синдромом смерть плода может наступить приблизительно в 90% случаев. Лечение способно снизить этот процент до 25%.

Причины АФС у детей

Точных причин о развитии антифосфолипидного синдрома среди детей первых месяцев жизни не выявлено, однако, медики утверждают, что данная патология может быть результатом провоцирующих факторов, таких как:

• вирусная инфекция (гепатит С, мононуклеоз, ВИЧ, токсоплазмоз, цитомегаловирус);
• заболевание красной волчанкой;
• эндокардит инфекционной породы;
• малярия.

Эти состояния провоцируют появление антител к фосфолипидам. Если будущая мать принимала психотропные вещества, антибиотики и гормональные контрацептивы, возможно развитие антифосфолипидного синдрома у новорожденных в первый месяц вне утробной жизни.

Говорят дети! Одеваем красивое платье в сад. Комментарии дочки (4 года): — Вот придём в сад и Тимоша сразу скажет, какая я красивая. В таком платье обязательно скажет. А если не скажет, я его отшлёпаю!

Заболевание принято классифицировать на первичный, вторичный, катастрофический, АФЛ-негативный.

1. Первичная стадия АФЛ развивается в случае, если отсутствует заболевание, которое могло вызвать появление патологии.
2. Вторичная стадия продолжает прогрессировать тогда, когда болезнь возникла на фоне другого аутоиммунного недуга.
3. Катастрофическая форма возникает, если одновременно диагностируется проблема с сосудами (образуется множество тромбов в венах разной локализации).
4. Негативный АФС у новорожденных — это форма недуга, при которой по результатам анализов не определяется коагулянт.

В видео ролике специалисты рассказывают как проявляется антифосфолипидный синдром у новорожденных.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

На коже определяются следующие клинические проявления антифосфолипидного синдрома:

• Сетчатое ливедо – сосудистая сеточка в виде синеватых пятен кистях, голенях, бёдрах, кистях, которая особенно хорошо выявляется при охлаждении;
• Кровоизлияния и инфаркты;
• Тромбоз одной из центральных вен;
• Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, которые напоминают васкулит.

К кожным признакам антифосфолипидного синдрома относится некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей, кровоизлияние в подногтевое ложе (симптом занозы), хронические язвы конечностей, ладонная и подошвенная эритема, кожные узелки.

У пациентов, страдающих антифосфолипидным синдромом, может развиваться тромбоз глубоких вен, тромбофлебит; ишемия в результате хронического артериального тромбоза, гангрена. Поражаются крупные сосуды с развитием синдром верхней или нижней полой вены, синдрома дуги аорты. При поражении костей развивается асептический некроз, транзиторный остеопороз в отсутствие приёма глюкокортикоидных гормонов. Может возникнуть тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, внутриклубочковый микротромбоз с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности.

При антифосфолипидном синдроме определяется клиника поражения органа зрения. Развивается тромбоз вен, артерий и артериол сетчатки, атрофия зрительного нерва, инфаркты сетчатки; мелкие экссудаты, которые появляются вследствие закупорки артериол сетчатки.

Проявлением антифосфолипидного синдрома может быть патология надпочечников: тромбоз центральной вены, инфаркты и кровоизлияния, болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность. Если пациент получает глюкокортикоиды, поражение надпочечников диагностировать достаточно трудно. Одним из основных проявлений антифосфолитического синдрома является акушерская патология:

• Привычное невынашивание беременности при отсутствии заболеваний женской репродуктивной системы;
• Внутриутробная гибель плода;
• Задержка внутриутробного развития плода;
• Хорея беременных;
• Гестоз, особенно его тяжёлые проявления – преэклампсия и эклампсия;
• Преждевременные роды.

При подозрении на антифосфолипидный синдром ревматологи назначают анализы. Известны следующие лабораторные критерии заболевания: наличие антител к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах, которые определяются по крайней мере в 2 раза в течение шести недель при определении с помощью стандартизированного иммуноферментного метода, и волчаночный антиген, который выявляется в плазме по крайней мере 2 раза в течение шести недель стандартизированным методом. Диагноз «антифосфолитический синдром» ревматологи устанавливают при наличии, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного критерия.

Механизм развития

Антифосфолипидные антитела, которые вырабатываются на фосфолипиды мембраны клеток, соединяются с этими фосфолипидами и в результате этого происходит образование структуры, то есть происходит процесс тромбообразования, который нарушает функцию различных жизненно-важных органов. В норме процесс свертывания крови происходит следующим образом: внутренняя стенка сосуда выстлана так называемыми эндотелиальными клетками, в которых содержится вещество, называемое простациклин. В свою очередь в кровяных тельцах, циркулирующих по сосудам содержится вещество, называемое тромбоксан. Простациклин вступают в определенные взаимоотношения с тромбоксанами и это способствует тому, что сосуды расширяются и количество агрегации тромбоцитов значительно уменьшается, то есть предотвращается процесс свертывания крови. А сам процесс свертывания крови это сложный многоступенчатый процесс, при котором под действием так называемых многочисленных факторов свертывания (9, 10, 12 и 12) происходит процесс образования тромбов в сосуде при его повреждении — вещество протромбин поэтапно превращается в тромбин, тромбин действует на фибриноген, а фибриноген превращается в фибрин, который, скапливаясь в сгустки, собой устраняет повреждение.

В норме свертывающая системы находится в постоянном антагонистическим равновесии с антисвертывающей системой. Антисвертывающая система способствует тому вещества гепарин, антитромбин, антитромбоксаны, который в ней находятся, вызывают явление фибринолиза, то есть растворение сгустков фибрина, которые образовались и кровь в кровеносном сосуде может циркулировать дальше.

Процесс свертывания крови нарушается при антифосфолипидном синдроме, когда появляются антитела к фосфолипидам.

Это нарушение заключается в том, что начинает преобладать количество тромбоксана, а преобладание тромбоксана приводит к тому, что имеется усиление образования тромбов, происходит агрегация тромбоцитов и вазоконстрикция (то есть сужение сосудов) и в результате того, что в этих суженных сосудах начинают образовываться тромбы — процесс кровообращения в жизненно важных органах затрудняется, что может привести к нарушению функции этих органов.

Для беременных женщин это проявление антифосфолипидного синдрома опасно нарушением плацентарного кровообращения.

При АФС тромбы образуются в маточных и плацентарных сосудах и конечно это приводит к значительным нарушениям в процессе течения беременности.

АФС во время вынашивания плода

АФ синдром и беременность часто сложно сопоставимые терминологии, так как повышение антител к фосфолипидам является причиной множества осложнений. Медициной доказано, что АФС приводит к бесплодию, неудачным попытками искусственного оплодотворения, выкидышам, самопроизвольному аборту, маловодью, плацентарной недостаточности и ее отслойке, преждевременным родам, патологиям развития плода, рождению мертвого ребенка.

Диагноз АФС в анамнезе беременной женщины приводит к развитию одной или нескольких перечисленных осложнений, с вероятностью более чем 80%. При этом, если не проводить лечение в 100% случае АФС приводит к гибели плода и к сложностям в репродуктивной функции в будущем.

Если беременность удалось сохранить при рождении у ребенка в гемме уже присутствуют антитела к фосфолипидам, которые могут циркулировать по крови бессимптомно или приводит к тромбозу различных органов.

На сегодня, благодаря достижениям медицины, АФС и беременность совместимы, однако требуют особой внимательности со стороны женщины и лечащего врача. Так, требуется тщательная подготовка на этапе планирования и вынашивания беременности. В это время женщине необходимо принимать препараты, препятствующие образованию тромбов, а также витамины (фолиевая кислота, магний, витамин В6, омега 3-6-9). Если антифосфолипидный синдром сопровождается прочими аутоиммунными болезнями, врач назначает гормональные препараты.

После родов женщине необходимо продолжить лечение, которое использовалось при беременности, а также тщательный контроль за своим состоянием у лечащего врача.

Клинические варианты АФС

Различают первичный и вторичный АФС. В случае отсутствия каких-либо признаков тех или иных заболеваний в течение не менее 5 лет с момента появления первого симптома АФС такой вариант считают первичным. Полагают, что около 50% больных страдают первичной формой АФС. Однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного АФС до конца не ясен. Есть данные о том, что первичный АФС может быть вариантом начала СКВ. Наоборот, у некоторых больных с классической СКВ в дебюте в дальнейшем на первый план выходят признаки АФС. Дифференциальный диагноз первичного и вторичного АФС весьма затруднителен. Для первичного АФС не характерно наличие эритемы в виде бабочки, дискоидных высыпаний, фотодерматита, афтозного стоматита, артрита, серозита, синдрома Рейно, антинуклеарного фактора (АНФ) в высоком титре, АТ к нативной ДНК или Sm-антигену. При вторичном АФС чаще отмечаются гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лимфопения, нейтропения и низкие уровни С4-компонента комплемента [7].

Выделяют следующие основные формы АФС:

• АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ (вторичный АФС);
• АФС у больных с волчаночноподобными проявлениями;
• первичный АФС;
• «катастрофический» АФС (острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия с острым мультиорганным тромбозом, развивающимся за короткий промежуток времени (от нескольких часов до 7 дней) и приводящим к полиорганной недостаточности);
• другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром); HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, снижение содержания тромбоцитов, беременность); ДВС-синдром; гипопротромбинемический синдром;
• серонегативный АФС.

«Катастрофический» АФС (КАФС) имеет наиболее тяжелый прогноз. У большинства пациентов с КАФС отмечается микроангиопатия с окклюзией мелких сосудов различных органов, преимущественно почек, легких, головного мозга, сердца и печени. У некоторых больных развивается тромбоз крупных сосудов. Нередко при КАФС тромбоз сочетается с тромбоцитопенией и/или гемолитической анемией [3, 5, 7].

Развитие КАФС отмечено у больных разного возраста, в том числе и у детей в возрасте до 15 лет. Он нередко возникает при первичном АФС, из ревматических заболеваний – наиболее часто при СКВ и лишь в отдельных случаях при других нозологиях. Следует подчеркнуть, что у 1/2-1/3 больных инициирующими КАФС факторами являются инфекции, что связано с феноменом молекулярной мимикрии между бактериальными антигенами и β2-ГП-1-аутоантигеном. Инициирующими факторами развития КАФС могут быть бактериальные токсины, хирургическое вмешательство, проведение инвазивного инструментального исследования, травмы, отмена антикоагулянтов, назначение ряда медикаментов (тиазидов, каптоприла, эстрогенсодержащих препаратов и др.). При вторичном АФС развитие КАФС может быть обусловлено обострением основного заболевания. Вместе с тем КАФС при СКВ обычно возникает внезапно на фоне умеренной активности заболевания, нередко у пациентов, находящихся на диспансерном мониторинге.

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромбозов, их рецидивирование непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменением титров аФЛ-АТ и активностью СКВ. У одних больных АФС проявляется венозными тромбозами, у других – инсультом, у третьих – акушерской патологией или тромбоцитопенией.

Риск развития тромбоза у больных с АФС очень значителен и достигает 70% после эпизода венозного тромбоза и 90% – после артериального [7]. Он наиболее высок:

а) у лиц молодого возраста с постоянно высоким уровнем аКЛ (β2-ГП-1-зависимой популяции АТ), ВА или АТ к β2-ГП-1;

б) при одномоментном обнаружении аКЛ и ВА;

в) при наличии рецидивирующих тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе;

г) при наличии других факторов риска тромботических нарушений (АГ, гиперлипидемии, курение, прием оральных контрацептивов), при обострении основного заболевания (СКВ), наличии сопутствующих мутаций факторов свертывания крови;

д) при быстрой отмене непрямых антикоагулянтов;

е) при сочетании высоких титров аФЛ-АТ с другими нарушениями свертывания, прежде всего мутацией V фактора свертывания крови, а возможно, и дефицитом других белков (антитромбина-ІІІ, протеинов С и S), гомоцистеинемией.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Заболевание имеет целый комплекс клинических проявлений, которые определяются локализацией процесса, характером поражений. Это может быть тромбоз капилляров, вен и артерий любого органа или системы человеческого организма.

В 80% случаев поражается именно венозная часть кровеносной системы. Следовательно, симптомы могут быть как со стороны сердечно-сосудистой, так и центральной, вегетативной нервных систем.

Со стороны гинекологии возможны проблемы с зачатием и вынашиванием плода.

Дерматологические нарушения проявляются в виде:

• закупорки;
• образования варикозных узлов и сосудистой сетки;
• склонности к синякам без явной причины.

При этом заболевании сбой может дать практически вся сосудистая система организма, хотя чаще имеет место локализация патологии:

• на сетчатке глазного дна;
• в сосудах печени;
• в венах конечностей (зачастую нижних).

Из-за антифосфолипидного синдрома возникает множество заболеваний сердечно-сосудистой систем. К примеру: тромбофлебиты, геморрой, проблемы с клапанами сердечной мышцы, варикозное расширение вен.